On paie des assurances toute notre vie et quand vient le temps de payer notre assureur refuse notre réclamation. Quoi de plus frustrant… Quels sont nos recours? Est-ce que l’assureur est justifié de refuser notre réclamation? Comment protéger nos droits fasse à l’assureur?
Le but de la présente publication est de répondre à ces nombreuses interrogations.
Il faut faire sa réclamation d’assurance rapidement
L’un des motifs les plus régulièrement invoqués par les assureurs afin de refuser une réclamation est le retard de l’assuré à aviser l’assureur de son sinistre en assurances de dommages[1]. Cette obligation méconnue vise à permettre à l’assureur de constater et de limiter l’aggravation des dommages et de faire enquête le cas échéant.
L’assureur a également le droit de poser des questions en lien avec la réclamation et l’assuré doit y répondre sinon il pourrait également perdre le droit aux prestations[2].
Mitigation des dommages
Dans le même ordre d’idée, l’assuré doit minimiser son préjudice. Comment il peut faire ça? En attendant pas deux semaines avant d’aviser son assureur qu’il y a une inondation dans son sous-sol.
Lorsque le sinistre survient, l’assureur a un objectif en commun avec le client : minimiser les dommages. Habituellement, votre assureur va vous aider dans cette situation, donc il ne faut pas hésiter à l’appeler en cas de problèmes. De toute manière, ça fait partie de vos obligations en vertu du contrat d’assurance. C’est par la suite, lorsque viendra le temps d’évaluer si vous étiez couvert que l’assureur ne sera plus vraiment votre allié.
Autres raisons pour lesquelles un assureur refuserait de vous indemniser
Il y a de multiples raisons pourquoi un assureur pourrait refuser de vous indemniser même si vous étiez assuré. Voici les principales justifications auxquelles nous sommes confrontées :
Fausses déclarations[1] : Si vous avez menti à l’assureur lorsque vous avez pris votre assurance ou si vous avez omis des faits importants influençant le risque de l’assureur au moment de l’achat de votre assurance, celui-ci pourra refuser de vous indemniser ou diminuer votre prestation.
Exemples : Oublier de mentionner que vous avez un dossier criminel pour un cas de facultés affaiblies quand vous avez magasiné vos assurances auto – Mentir à l’assureur sur votre étant de santé lors de la prise d’une assurance-vie.
Attention! Si vous omettez des informations et que vous étiez de bonne foi ou si l’assureur ne vous avaient pas posé de questions sur un sujet en particulier, il se peut qu’il vous indemnise de manière réduite. Il s’agit de cas par cas.
Aggravation du risque[2] : Vous êtes tenu de dénoncer à l’assureur l’aggravation du risque. Cela veut dire que vous êtes tenu de l’aviser quand des circonstances majeures viennent changer le risque de l’assureur. L’assureur pourra alors soit : accepter le nouveau risque sans augmentation de primes, augmenter votre prime d’assurance pour tenir compte du nouveau risque ou annuler le contrat d’assurance.
Exemple : Lors de votre déclaration initiale, vous n’aviez pas de locataire. Cependant, vous avez effectué des rénovations au sous-sol et vous comptez avoir un locataire désormais. Vous devez aviser votre assureur puisque vous avez aggraver le risque de réclamations.
Attention! La notion d’aggravation du risque est pertinente en assurances de dommages (Maison, auto, responsabilité civile, etc.), mais pas en assurance de personnes (Vie, invalidité, maladies graves). Si un assureur accepte de vous assurer en assurance-vie, il accepte le risque que vous ayez un cancer par la suite. Vous n’êtes pas tenu de l’aviser de votre cancer même si cela augmente le risque de payer pour l’assureur. Par contre, vous étiez tenu de l’aviser de votre cancer si celui-ci est survenu avant votre déclaration initiale dans la proposition.
La faute intentionnelle[3] : L’assureur n’est pas tenu de vous indemniser si vous agissez intentionnellement dans le but de toucher la prestation d’assurance. La même logique s’applique pour le bénéficiaire d’une assurance-vie qui attenterait à la vie de la personne assurée[4] pour toucher la prestation d’assurance. En passant, vous allez généralement avoir la police qui va cogner à votre porte aussi dans ses situations.
Attention![5] Dans les contrats d’assurance-vie, le suicide de la personne assurée n’est pas couvert pendant les deux (2) premières années du contrat, par la suite l’assureur est obligé légalement de verser la prestation d’assurance même en cas de suicide.
Les exclusions du contrat : L’assureur peut ajouter des exclusions à votre contrat, c’est-à-dire des événements qui ne seront pas couverts par votre assurance.
Exemple : L’assureur peut accepter d’assurer votre maison en cas d’inondation, mais il pourrait y avoir une exclusion pour le feu. Donc, si la maison passe au feu, l’assureur ne paiera pas.
Les exclusions du contrat
L’assureur peut ajouter des exclusions à votre contrat, c’est-à-dire des événements qui ne seront pas couverts par votre assurance.
Exemple : L’assureur peut accepter d’assurer votre maison en cas d’inondation, mais il pourrait y avoir une exclusion pour le feu. Donc, si la maison passe au feu, l’assureur ne paiera pas.
Il est très important de bien lire votre contrat d’assurance et si vous détestez la lecture au point d’en faire des boutons si cela dure plus que deux minutes, la ou les pages d’exclusions devraient être votre focus principal.
Exemple : il y a souvent de nombreuses exclusions dans les contrats d’assurance invalidité. Vous pourriez vous rendre compte que l’assureur ne vous couvre pas en cas de troubles mentaux (Ex : Dépression) si vous êtes invalide. Si vous avez un travail de bureau comme un avocat, il s’agit évidemment du principal risque en assurance invalidité. Cela pourrait grandement influencer votre décision de prendre ou non l’assurance. Dans tous les cas, au moins vous allez être au courant du risque.
L’assurance responsabilité civile
Dans la majorité des contrats d’assurance habitation, l’assureur vous protège si un tiers se blesse sur votre terrain et vous poursuit par la suite en dommages (Ex : Il glisse dans vos escaliers). Ce que la plupart des gens ne savent pas, c’est que votre assureur prend fait et cause pour vous. Cela veut dire que c’est l’assureur qui va payer les frais d’avocat et les frais pour vous défendre contre la réclamation dans la majorité des cas.
Le même principe s’applique dans le cas des assurances responsabilités professionnelles.
Les avocats pourront être fournis par l’assureur ou par vous et l’assureur vous remboursera les frais par la suite. Il faut être vigilent en revanche puisqu’il peut y avoir des limites de frais juridiques payés par l’assureur.
Attention! N’acceptez jamais un règlement ou n’admettez jamais votre responsabilité sans en parler d’abord avec votre assureur. Si une transaction est conclue alors que l’assureur n’était pas au courant ou si vous admettez les faits reprochés sans aviser votre assureur au préalable, celui-ci pourrait simplement refuser de vous indemniser[1].
[1] 2504 C.c.Q.
Vous n’êtes pas d’accord avec la décision d’un assureur
Est-ce que les assureurs ont toujours raison de refuser les réclamations? Bien évidemment que non. Ne vous démotivez pas! Un avocat de David Genest avocats pourra vous éclairer sur vos droits et pourra vous aider à négocier avec l’assureur.
Beaucoup de réclamations d’assurance s’accélèrent ou se règlent quand un avocat est impliqué dans le dossier et qu’il fait valoir vos droits correctement fasse à l’assureur.
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